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依頼書の書き方

依頼書は学校(園・所)間の教育相談(学校支援)の場合、必ず提出してください。
その際、学校長(園長・所長)印を押し、郵送してください。
(緊急の場合は、FAXで送信後、相談当日に提出ください。)


      平成    
 長崎県立盲学校長 様  
   
  学校(園・所)名
所属長名  
長崎市立長崎小学校
大村 吾郎
  印
 
教育相談(学校支援)等依頼書    
 下記により教育相談(学校支援)を依頼します。 
 
 

 学校(園・所)
連絡先
 住所:長崎市長崎町○番地○
 TEL :
095-8○○-○○○○    
 FAX:095-8○○-○○○○
コーディネーター名   職名: 教諭  氏名: 長与 さくら
 担 当 者 名  職名: 同上  氏名: 同上
 相 談 項 目 視覚に障害のある幼児児童生徒への対応
・その他(                             )   
 支 援 項 目 担任、保護者等が盲学校へ来校しての相談
 ・視機能検査等による見え方の把握
 ・授業や学校(園・所)生活の様子を観察、担任等との相談
 ・教員等に対する視覚障害に関する理解啓発のための講演や研修
 ・その他(                            ) 
 支 援 内 容  ・視機能検査について(遠距離・近距離・最大視認力検査)
 ・見え方について(視力、視野、色覚、眩しさ)
補助具の使い方について(単眼鏡・ルーペ、拡大読書器、
  眼鏡・遮光眼鏡、書見台、パソコン)
学習面について(拡大教科書、筆記用具、最適文字サイズ測定、
  点字指導、教室・校内環境)
 ・生活面について(遊び、食事、運動機能、手指機能、言語機能、育児、
  歩行指導)
 ・視覚障害に関する情報について(医療、福祉、便利グッズ)
進路について(就学、進学、就労)
 ・その他(                            )   
 相 談 対 象 者   教職員         ・保護者 
 ・幼児児童生徒( 学年・年齢: 
小3(8歳)   氏名: 長崎 太郎 )
 ・その他(                             )
 相 談 等 概 要 学習についていくのが難しくなった。
ルーペを使っているが、使い方の注意点など学校側でも把握しておきたい。
そのほか役立つ教材等紹介してほしい。
また、友達関係でもトラブルがめだつようになってきたため、
対応についても相談したい。            など
 相 談 希 望 日   月  日 ()  13時 30分~   14時  30
 相 談 場 所  ・申請校(園・所)   盲学校    ・その他(       )

 ※ 相談項目、支援項目、支援内容、相談対象者、相談場所の欄は、必要事項を○で囲んでください。
 ※ 必要に応じて「幼児児童生徒の実体について」<別紙様式>をご記入ください。


別紙は必要な場合、記入し依頼書とともに提出してください。

記入例は次の通りです。

 <別紙様式>
平成  ○ 年   月  日
記載者名(職名) 長与 さくら(コーディネーター) 

幼児児童生徒の実態について

ふ り が な
氏  名
ながさき たろう
長崎 太郎
学 年
年 齢
 小3 (8) 性別  ・女
保 護 者 名 長崎 次郎 担任名 時津 梅子
見えの状況
(疾患名・視力等)

その他の障害
・視力と矯正視力は、左右片眼ずつ記入。
 (矯正視力と眼鏡・コンタクトの別も)
・疾患名は、遠視や乱視、緑内障、斜視などを記入。(手術内容も)
・見えの状況は、「物が二重に見える」「視野が狭い」「屋外は非常にまぶしい」「色の区別が難しい」などを記入。
・その他の障害は、目に関すること以外の聴覚や肢体不自由などの身体障害、発達障害などについて記入。
特に気になること
(主たる相談内容)
・黒板の文字が見えにくい。何かよい補助具はないか。
・本読みで行飛ばしをしたり、書字で文字が枠からはみ出したりすることが多い。何かよい手立てはないか。
・見えているようであるが視力がはかれない。どのように見えているか知りたい。
・育児や今後の進学、進路についての不安がある。情報の提供を受けたい。
学校や家庭での様子と
これまでの対応
・黒板が見えにくいため、座席の位置を前にしたり、支援員の職員を配置したりといった工夫を行ったが、板書に時間がかかるため自分一人で全て書き写すことは難しい
・拡大教科書を使用したり、ノートの行や枠の幅や大きさを大きくしたりといった工夫を行ったが、あまり改善が見られない。
・テレビやゲームは目を近づけると見えているが、段差で転んだりするため声かけをして注意を促している。
・他の子どもと同じように育てているが、ボタンをとめることや箸の使い方が不器用だ。
保護者の願いや要望 ・見えにくさを補うための補助具を使いこなせるようになって欲しい。
・基礎学力を身に付けて欲しい。
・見えにくさに伴う困難を改善・克服して、安全に生活できるようになって欲しい。
・自分に合った進学・就職先を見つけ、それに必要なスキルを身に付けて欲しい。
これまでの相談履歴 ・発達センター、障害・医療福祉センター等で諸検査を受けた。
・視覚障害者情報センター、障害福祉課等で相談を受けた。
・特別支援学校や大学等で相談を受けた。
・眼科等での通院歴、治療歴。
・眼鏡店で補助具の相談を受けた。
当日の日程 ・授業や相談時間などの日程、場所、参加者について記入。

このほか、ご不明な点がありましたら、気軽にご連絡ください。
秘密は厳守します。
 相談窓口:教頭  TEL:095-882-0020 
 E-mail :
76100soudan@news.ed.jp
 相談日・時間  月~金曜日(平日) 9:00~16:30 
 学校所在地 〒851-2101 長崎県西彼杵郡時津町西時津郷873番地 

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